СПИД невозможно одолеть с помощью «командно-административных» подходов, которые традиционно лежали в основе публичной политики [в Восточной Европе]. Эпидемию можно развернуть вспять только через формирование открытых, демократических и партнерских систем, в которых всеобъемлющая и многовекторная политика и инновационное партнерство выступают основой формирования доверия и понижения градуса стигматизации.

- U.N. Development Programme, Reversing the Epidemic: Facts and Policy Options, February 2004.

Нас считают грязью, а хочется просто человеческого отношения.

- Евгений, потребитель инъекционных наркотиков. Санкт-Петербург, февраль 2004 г.

Российская Федерация стоит на пороге смертоносной эпидемии СПИДа, одним из факторов развития которой являются нарушения прав представителей групп риска и более 1 млн. россиян, которые уже являются носителями ВИЧ. Основным путем передачи ВИЧ в России была и остается инъекционная практика употребления наркотиков, однако государство почти ничего не предпринимает для поддержки малозатратных мероприятий, которые позволили бы наркопотребителям реализовать право на защиту от неизлечимой болезни. Вместо этого Россия по-прежнему служит примером репрессий в отношении наркопотребителей и стигматизации ВИЧ-инфицированных, что неизбежно ведет страну к чрезвычайно высокой смертности и новому произволу в отношении носителей вируса и больных СПИДом (ЛВС).

К моменту начала активного распространения в России эпидемия СПИДа свирепствовала на планете добрых полтора десятилетия, и у национальных властей была возможность воспользоваться опытом других стран. Вместо этого Россия систематически игнорирует уже давно усвоенные уроки. Правительство разрешает милиции пресекать программы обмена шприцев и другие мероприятия, направленные на профилактику распространения ВИЧ в среде наркопотребителей. Политика в области борьбы с наркотиками поставлена выше интересов доступа к здравоохранению. В ряде регионов наркопотребители лишены права на лечение СПИДа. Наркопотребители и ЛВС подвергаются стигматизации в обществе и находятся на положении отверженных. Недостаточное внимание уделяется и общим вопросам профилактики СПИДа, в том числе в том, что касается права людей на элементарную информацию о путях передачи ВИЧ и способах лечения. На борьбу с угрозой, которая чревата гибелью миллионов россиян, выделяются весьма скудные ресурсы.

В Санкт-Петербурге, втором по величине российском городе, разумная политика способствовала снятию части барьеров, мешающих борьбе со СПИДом. В отличие от московских властей, городская администрация на протяжении многих лет проводит, и позволяет проводить другим, работу по профилактике распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), включая программы обмена шприцев, которые во всем мире давно признаны эффективным средством профилактики. Обращаясь к таким программам, маргинализованные наркопотребители попадают в охват информационно-консультативной работы и получают возможность доступа к другим медицинским и социальным услугам. Доброжелательное отношение петербургских властей к обмену шприцев служит проявлением признания городом важности программ «снижения вреда», которые направлены на ограничение негативных последствий для человека и общества, но не предполагают при этом обязательного отказа от употребления наркотиков.[1] В Санкт-Петербурге также предпринимаются шаги по борьбе с дискриминацией больных СПИДом в доступе к здравоохранению. Городской СПИД-центр пользуется среди ЛВС репутацией места, где человек всегда может получить информацию и помощь.

Однако даже в такой атмосфере милиция имеет возможность запугивать наркопотребителей и прямо препятствовать им в доступе к программам ВИЧ-профилактики. Многие ПИН приобретают одноразовые шприцы в аптеках, и нам неоднократно рассказывали, как милиция дежурит у аптек, особенно в ночное время, целенаправленно притесняя или задерживая покупателей шприцев. Аналогичная ситуация имеет место и с пунктами обмена шприцев, куда многие также боятся обращаться, опасаясь встречи с милицией. ПИН подвергаются задержанию за одно только наличие у них шприцев, что по российскому законодательству не является преступлением. Петербургские наркопотребители рассказывают, как их останавливают на улице и заставляют показать руки; если там обнаруживаются следы от уколов – они подвергаются вымогательству и угрозам задержания, или им подбрасывают наркотики. Для милиции наркоманы представляют легкую добычу, которая позволяет выполнить план по арестам и «подзаработать», не особенно опасаясь общественного протеста.

На наркопотребителей и прекративших употреблять наркотики из числа ВИЧ-инфицированных ложится двойное бремя произвола и дискриминации. В Санкт-Петербурге ЛВС, которые отваживаются открыто заявить о своем ВИЧ-статусе, дискриминируются в доступе к работе и государственным социальным услугам и подвергаются стигматизации и нарушениям. Такое отношение отмечается даже со стороны работников здравоохранения, которые часто явно боятся иметь дело с ВИЧ-инфицированными. Не в последнюю очередь это связано с распространенным заблуждением, что ВИЧ передается при бытовом контакте. Власти почти ничего не предпринимают для борьбы с этим заблуждением, ограничиваясь выделением ничтожных средств на ВИЧ/СПИД-просвещение.

В условиях, когда хранение даже небольшого количества наркотиков традиционно считалось в России уголовно-наказуемым, наркопотребители на том или ином этапе с большой долей вероятности оказываются в предварительном заключении или в местах лишения свободы. Инъекционная практика получила в местах заключения широкое распространение, однако отсутствие, по большей части, в учреждениях уголовно-исполнительной системы профилактики ВИЧ, в том числе презервативов и условий для стерилизации шприцев, делает их зоной повышенного риска. В результате большое число заключенных, выходящих каждый год на свободу, становятся дополнительным фактором риска для всего населения. Другими факторами, осложняющими ВИЧ-профилактику среди наркопотребителей (как в местах заключения, так и на свободе), являются практически полное отсутствие в России гуманных методов лечения наркомании и невозможность легального применения метадона и других препаратов, широко используемых в мире для лечения героиновой зависимости.

Профилактика ВИЧ/СПИДа приобретает в России особую важность с учетом скудости возможностей антиретровирусной терапии. В отличие от многих других государств на пространстве бывшего СССР Россия не воспользовалась специальными скидками транснациональных фармацевтических компаний и, с другой стороны, не зарегистрировала у себя препараты-генерики. На момент составления настоящего доклада Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк активно проталкивали вопрос о регистрации в России антиретровирусных генериков, что позволило бы к декабрю 2005 г. обеспечить лечение 50 тысяч больных СПИДом. Опираясь на оценки распространения ВИЧ-инфекции, которые уже давно ставятся международными экспертами под сомнение, правительство утверждает, что в лечении нуждаются всего лишь 4-5 тысяч россиян.

Действия государства, затрудняющие людям возможность защититься от смертельно опасной эпидемии, являются прямым нарушением права российских граждан на наивысший достижимый уровень здоровья. Важность доступа к стерильным шприцам для предупреждения ВИЧ-инфекции, гепатита С и других передающихся через кровь инфекций практически никем не оспаривается. Специалисты в области здравоохранения едины во мнении, что обеспечение доступа к стерильным шприцам не способствует росту наркопотребления и не мешает наркопотребителям обращаться к лечению. На практике именно почти полное отсутствие гуманных методов лечения наркомании в России и сама природа наркотиков остаются главными факторами того, что некоторые не смогут или не захотят отказаться от их употребления. Отсечение этой категории населения от доступа к стерильным шприцам равносильно смертному приговору за незаконное употребление наркотиков.

В ноябре 2003 года Государственной думой были предприняты позитивные шаги в направлении модификации законодательства, препятствующего борьбе с ВИЧ/СПИДом. В частности, одна из поправок в Уголовный кодекс создает предпосылки для пересмотра порога уголовной ответственности за хранение наркотиков для личного потребления. На повестке дня стоит также важный вопрос о правовом статусе программ обмена шприцев и их законодательного регулирования. С момента принятия поправок в УК Госнаркоконтроль России, однако, добивается ужесточения санкций, предлагая установить средние разовые дозы потребления на уровне, который намного ниже существующего сегодня в большинстве стран (например, для героина предлагается 0,0001 г). Помимо этого Госнаркоконтроль настаивает на жестком регулировании обмена шприцев, вплоть до возможности нарушения анонимности обращения и запрета на участие наркопотребителей, в том числе бывших, в просветительской работе, что чревато серьезным подрывом эффективности таких программ.

В ситуации, когда эти принципиальные моменты еще только обсуждаются на федеральном уровне, для нового российского правительства наступает решающий момент, когда нужно прямо обозначить приверженность борьбе с ВИЧ/СПИДом и уважению прав людей, уже охваченных инфекцией или находящихся в группах повышенного риска. Президент В.Путин должен решительно высказаться по проблеме ВИЧ/СПИДа в России и обеспечить выделение правительством адекватных ресурсов. Необходимо без промедления развернуть программы, основанные на глобальном опыте борьбы с эпидемией. От этого могут зависеть жизни миллионов россиян.

Методология

В феврале 2004 года в Санкт-Петербурге исследовательской группой Хьюман Райтс Вотч в составе двух человек были детально опрошены 30 представителей групп риска, в том числе наркопотребители, лица, прекратившие употреблять наркотики, РКС и ЛВС; были также проведены беседы с 16 членами групп поддержки больных СПИДом. В большинстве случаев имена собеседников не разглашаются по их просьбе. Отбор собеседников проводился в значительной степени по рекомендациям работающих в этой области неправительственных организаций и государственных учреждений здравоохранения. Мы также встретились с 14 сотрудниками программ помощи, среди которых были представители городского комитета по здравоохранению, уголовно-исполнительной системы и неправительственных организаций. Интервью проводились в медучреждениях, офисах НПО, на улице и в общественных местах. Получить официальную позицию Управления внутренних дел Санкт-Петербурга нам не удалось.

В Москве была проведена серия встреч с работниками здравоохранения федерального уровня; мы также присутствовали на совещании доноров с представителями правительства во Всемирном банке, посвященном оценке доступности лечения ВИЧ/СПИДа в России. Встретиться с представителями Госнаркоконтроля нам так и не удалось, несмотря на неоднократные попытки. Из Москвы и Нью-Йорка были также проведены интервью с международными экспертами в области СПИДа и контроля за наркотиками.

Большинство интервью проводились на русском языке, отдельные – на английском. За редким исключением, интервью брались на индивидуальной основе. Хьюман Райтс Вотч были также собраны неопубликованные и опубликованные материалы государственных органов и неправительственных организаций по проблеме ВИЧ/СПИДа и наркотиков.

Пример Санкт-Петербурга был взят в качестве основы для доклада по ряду причин. Во-первых, процент распространения ВИЧ-инфекции, как и инъекционного наркопотребления, там, по оценкам, намного выше, чем в других российских городах и областях. Во-вторых, в отличие от Москвы и многих других городов, в Санкт-Петербурге с 1997 г. разрешены программы ВИЧ-профилактики для ПИН, включая программы обмена шприцев. В-третьих, собранная нами информация свидетельствует о том, что даже в такой относительно благожелательной атмосфере, которая сложилась в Санкт-Петербурге, программы ВИЧ-профилактики для групп риска далеко не в полной мере поддерживаются государством. Соответственно, мы исходили из того, что исследование ситуации в Санкт-Петербурге будет весьма показательным с точки зрения наличия серьезных проблем в масштабах всей страны, которые должны стать предметом рассмотрения на федеральном и региональном уровне.

Общие сведения

ВИЧ/СПИД в Российской Федерации

Вплоть до середины 1990-х годов было принято считать, что Россия осталась в стороне от массовой эпидемии СПИДа. Однако с конца 1990-х годов ежегодные доклады организаций системы ООН о глобальной ситуации с ВИЧ/СПИД стали отмечать, что регион Восточной Европы и Центральной Азии (куда по принятому в ООН определению входят Россия и государства бывшего СССР) демонстрирует наиболее быстрые в мире темпы распространения эпидемии.[4] Одним из факторов беспрецедентно стремительного распространения ВИЧ в России стало то, что основным каналом служило инъекционное наркопотребление. В России в 1995-2001 годах темпы прироста новых случаев заражения удваивались каждые полгода-год.[5]

Официально число ЛВС в России оценивается на уровне 800 тыс. – 1,2 млн. человек.[6] В докладах ООН неизменно отмечается, что эти оценки по России и другим странам Восточной Европы являются заниженными.[7] Ежегодный доклад ООН по ВИЧ/СПИДу в декабре 2003 года оценивал число ЛВС в России на уровне 1,5 млн. человек.[8] Национальный совет по разведке при ЦРУ США в 2002 г. оценивал число ВИЧ-инфицированных в России в 2 млн. человек и предсказывал, что к 2010 г. в стране будет до 8 млн. ЛВС.[9] По прогнозу федерального СПИД-центра в Москве, к 2007 г. число ЛВС в России достигнет 5 млн. человек.[10] В 2003 г. на долю России оценочно приходилось 76% всех случаев ВИЧ-инфекции в Центральной и Восточной Европе.[11]

После взрывного прироста на протяжении нескольких лет подряд в 2002 г. в России было зафиксировано значительное снижение темпов нарастания эпидемии. В докладе Программы развития ООН в феврале 2004 г. со ссылкой на руководителя федерального СПИД-центра В.Покровского указывалось, однако, на то, что это не отражает реального перелома тенденции, будучи, скорее, связанным с 38-процентным сокращением числа наркопотребителей, протестированных на ВИЧ в 2002 году.[12] На пресс-конференции в ноябре 2002 года В.Покровский заявил, что сокращение масштабов ВИЧ-тестирования было связано с прекращением финансирования со стороны Минздрава, в результате чего регионы были буквально вынуждены довольствоваться крохами.[13] В докладе ПРООН критикуется принятая в Восточной Европе методика мониторинга, в соответствии с которой обобщающие оценки делаются на основании зарегистрированных случаев, а не на базе репрезентативных выборочных обследований групп риска.[14] По словам В.Покровского, в России принята смешанная практика: учитываются результаты миллионов ежегодных обследований на ВИЧ (в 2003 г. – примерно 24 млн. тестов) и все в большей степени – данные небольших по охвату опросов.[15]

В 2002 году 93% ЛВС, официально зарегистрированных с начала эпидемии, составляли потребители инъекционных наркотиков.[16] При этом в 2002 году 12% новых случаев заражения ВИЧ, а в 2003 году - уже примерно 17,5% новых случаев приходилось на передачу половым путем, что свидетельствует о выходе эпидемии в широкие слои населения.[17] Европейский центр эпидемиологического мониторинга СПИДа, работающий под эгидой ВОЗ, отмечает, что распространение ВИЧ, возможно, «достигло предельного уровня по меньшей мере в некоторых затронутых группах наркопотребителей» в Восточной Европе, в том числе и в России, однако предупреждает о преждевременности самоуспокоения, «поскольку еще возможны новые вспышки среди потребителей инъекционных наркотиков…, особенно на обширной территории Российской Федерации».[18] В феврале 2004 года в аналогичном ключе высказались и несколько экспертов, указав на недавние крупные вспышки ВИЧ-инфекции в среде российских наркопотребителей.[19]

Факторы риска и реакция властей

Примерно с 1987 года в СССР стали создаваться центры по профилактике и борьбе со СПИДом. К сожалению, они были ориентированы не столько на то, чтобы предоставлять информацию и вести профилактическую работу среди населения, сколько на массовое обязательное тестирование и официальную регистрацию ЛВС.[20] В период с 1987 по 1993 год было проведено более 120 млн. в большинстве случаев обязательных обследований на ВИЧ лиц, принадлежащих к группам «повышенного риска», включая наркопотребителей, мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации, лиц с выявленными ИППП, людей, выезжавших за границу, а также половых партнеров представителей этих категорий.[21] Практически никто из проходивших обследование не получал информации ни о самом тесте, ни о ВИЧ/СПИДе.

На сегодняшний день обязательному ВИЧ-тестированию в России подлежат доноры крови, медработники, регулярно контактирующие с ВИЧ-инфицированными пациентами, а также лица, имеющие одно из многочисленных заболеваний, считающихся сопутствующими СПИДу;[22] при этом сообщается и о продолжении практики обязательного ВИЧ-тестирования в большинстве мест отбывания наказания и досудебного содержания под стражей.[23] В марте 2003 года Минобороны заявило о намерении не допускать ВИЧ-инфицированных на действительную военную службу, что предполагает тестирование новобранцев.[24] В конце 2002 года со стороны руководителя одной из крупнейших работающих в России НПО по проблемам СПИДа прозвучала критика в адрес правительства, которое настойчиво направляет на тестирование слишком большую часть и без того достаточно скудного государственного финансирования.[25] По закону ВИЧ-тестирование может проводиться анонимно в случае добровольного обращения; для других случаев вопрос о конфиденциальности законодательно не прописан.[26]

Опасность заражения ВИЧ существенно возрастает в колонии или в других местах содержания под стражей, где рано или поздно оказывается весьма значительная часть российских наркопотребителей. По сведениям, в местах заключения инъекционная практика широко распространена, в то время как профилактика ВИЧ (стерильные шприцы, дезинфекционные материалы и презервативы) практически отсутствует.[27] По официальным данным, распространение ВИЧ среди заключенных в 1996-2003 годах выросло более чем в 30 раз – с менее 1 до 42,1 человека на тысячу.[28] Согласно докладу 2002 г., за решеткой находилось примерно 34 тыс. ЛВС (более 15% от официально зарегистрированных в стране), при этом подавляющее большинство узнало о своем ВИЧ-статусе только после ареста.[29] В том же году в петербургском СИЗО «Кресты» из 7800 заключенных около 1000 человек были, как сообщалось, ВИЧ-инфицированными.[30] Ежегодно из российских исправительных учреждений освобождается около 300 тыс. заключенных,[31] которые становятся серьезным фактором риска для всего общества.

Обязательное раздельное содержание ВИЧ-инфицированных заключенных было отменено на федеральном уровне еще в 2001 году, однако во многих учреждениях уголовно-исполнительной системы такая практика по-прежнему сохраняется.[32] Это не только приводит к дополнительной стигматизации заключенных из числа ЛВС, но и чревато возникновением ложной уверенности в том, что остальная часть тюрьмы или колонии защищена от ВИЧ-инфекции.[33]

После распада СССР коммерческий секс получил намного более широкое распространение в регионе. Как и везде в мире, на постсоветском пространстве предоставление сексуальных услуг за наркотики и использование коммерческого секса наркоманами являются важными факторами взаимосвязи между двумя этими проблемами.[34] По одной из оценок 2003 г., порядка 40% московских РКС регулярно употребляют героин.[35] С другой стороны, по данным исследований в нескольких российских регионах, от 15 до 50% женщин, являющихся потребителями инъекционных наркотиков, с той или иной степенью регулярности занимаются коммерческим сексом, и в некоторых городах именно РКС в наибольшей степени выпадают из охвата программ профилактики и информации о ВИЧ/СПИДе.

Результаты обследований свидетельствуют о вызывающем тревогу дефиците знаний об основных фактах ВИЧ/СПИДа среди населения. Телефонный опрос, проведенный в 2001 году среди взрослых жителей Санкт-Петербурга, выявил, что треть респондентов не считают презерватив средством защиты от ВИЧ-инфекции, 48% убеждены, что ВИЧ передается при поцелуе, 30% - при совместном курении, 56% - через укусы комаров.[36] Проведенный в том же году на средства американского Агентства международного развития опрос 5 тыс. россиян показал, что примерно 40% респондентов придерживаются мнения о том, что ВИЧ-инфицированный учитель должен прекратить преподавательскую работу. Менее 10% заявили, что готовы посещать овощной магазин, хозяином которого является ВИЧ-инфицированный.[37] Спецпредставитель ВОЗ по России д-р М.Виенонен говорит, что «СПИД связывается с грехом, сексом и наркотиками, а эти табу трудно обсуждать»[38] - эта проблема не является исключительно российской, и во многих странах ее удалось преодолеть с помощью широкой и обеспеченной средствами пропагандистской кампании. Одним из многих экспертов, выступающих с критикой недостаточности средств, выделяемых в России на информационно-просветительские программы и профилактику ВИЧ/СПИДа в целом, является директор Европейского центра эпидемиологического мониторинга СПИДа.[39] Его мнение разделяет и В.Покровский, отмечая, что в 2004 г. на федеральном уровне на профилактику ВИЧ/СПИДа выделено менее 1 млн. долл.[40]

Возможно, именно низкий уровень знаний основных фактов о ВИЧ/СПИДе служит важным фактором дискриминации и стигматизации ЛВС, о широком распространении которых в России свидетельствуют многочисленные источники. Так, по результатам опроса 470 ЛВС в Санкт-Петербурге в 2003 г. было установлено, что 30% сталкивались с отказом в медицинской помощи из-за своего статуса. Примерно 10% ответили, что потеряли работу или были изгнаны родственниками из дома. Почти половине респондентов пришлось по требованию милиции или медработников письменно признать свой ВИЧ-статус, а от 44% врачи требовали предоставить информацию о половых партнерах или других известных им лицах, употребляющих наркотики.[41]

Доступ к антиретровирусной терапии для ЛВС в России, как и на всем пространстве бывшего СССР, крайне ограничен, а для ПИН получить такое лечение еще менее реально.[42] На момент составления данного доклада в России можно было приобрести только брэндовые препараты транснациональных фармацевтических компаний, в то время как ни один из препаратов-генериков пока не зарегистрирован. В интервью Хьюман Райтс Вотч представители федеральных ведомств говорили, что четыре антиретровирусных препарата-генерика находятся в процессе регистрации, не уточняя конкретных сроков, когда можно ожидать их появления в свободной продаже.[43] На Украине, где, как считается, процент ЛВС несколько превышает российский уровень, зарегистрирован целый ряд генериков, и курс лечения сегодня можно получить примерно за 700 долл. в год (в России курс антиретровирусной терапии обойдется примерно в 12 тыс. долл. в год).[44]

Приход ВИЧ/СПИДа в Россию совпал по времени с тем, что многие наблюдатели называют десятилетием развала здравоохранения после распада СССР. С 1992 г. государственные расходы на здравоохранение сократились примерно на 75%, в то время как продолжительность жизни мужчин опустилась ниже 60 лет.[45] Застарелой проблемой остается туберкулез, который теперь становится основной сопутствующей инфекцией СПИДа. По оценкам, ежегодно в России от туберкулеза умирает 30 тыс. человек.[46] В 2003 г. туберкулез в активной форме присутствовал, как считается, у 10% заключенных,[47] причем до трети могли иметь мультирезистентность к лекарственным препаратам.[48]

Взрывной рост инъекционного наркопотребления связан также с серьезной эпидемией гепатита С,[49] с большой вероятностью приводящего к смерти от цирроза печени. Помимо этого в России и на всем постсоветском пространстве происходит быстрое распространение ИППП, не связанных с ВИЧ (сифилис, гонорея, хламидиоз), которые, в свою очередь, становятся факторами риска передачи ВИЧ-инфекции.[50] Лечение ИППП в России зачастую связано с «постановкой на учет» и требованием назвать своих половых партнеров.[51] Понятно, что на таких условиях наркопотребители и РКС не спешат обращаться за медицинской помощью.

Наркотики в России

Оценки числа наркопотребителей в России разнятся. Руководитель федерального СПИД-центра В.Покровский по состоянию на февраль 2004 года называл нам цифры от 1 до 4 млн. активных потребителей, причем, по его мнению, верхняя граница в большей степени соответствовала действительности. 20 февраля 2004 года в СМИ прошло высказывание зампреда Госнаркоконтроля А.Михайлова о том, что в России более 4 млн. наркопотребителей и его ведомство оценивает, что к 2014 году их число может превысить 35 млн.[52] В начале января 2004 года исполнительный секретарь СНГ заявил, что к 2010 году в 12 странах-членах будет до 25 млн. наркопотребителей, из которых 10 млн. будут ВИЧ-инфицированными или больными СПИДом, причем подавляющее большинство будет приходиться на Россию.[53]

Резкий рост наркопотребления, в особенности героинового, в России в 1990-х годах никем не оспаривается. По словам А.Михайлова, в 1993-2003 годах общее число наркопотребителей увеличилось на 900%.[54] Институт Макса Планка, проводивший исследование торговли наркотиками в России, обнаружил 12-кратное увеличение преступлений в этой области с 1990 по 1999 год.[55] Многие эксперты связывают взрывной рост инъекционного употребления героина после распада СССР как с экономическим кризисом и его последствиями – безработицей, бедностью и отчаянием, так и с наплывом дешевого героина через Центральную Азию.[56] По оценкам некоторых наблюдателей, антитеррористическая операция в Афганистане после событий 11 сентября 2001 года не только не привела к сокращению потока героина через регион, но и, возможно, даже усугубит проблему в долгосрочной перспективе.[57] Зампред Госнаркоконтроля А.Михайлов неоднократно заявлял прессе, что военная интервенция США в Афганистане способствовала росту потребления героина в России, поскольку режим талибов до своего свержения в целом сдерживал производство опиума.[58] В 2003 году глава Госнаркоконтроля В.Черкесов оценил ежегодный оборот на рынке наркотиков в России на уровне 8 млрд. долларов.[59]

Характер употребления наркотиков в различных регионах России неодинаков, однако специалисты выделяют ряд общих черт. Преобладающим наркотиком остается инъекционный героин, однако довольно широко распространены и кустарные производные эфедрина, в том числе жидкий метамфетамин (известный как «винт»).[60] Популярности порошкового героина высокой очистки способствует многолетняя привычка к самым различным опиатам кустарного производства. «Домашние» традиции также сформировали групповую инъекционную практику. Как отмечает один из экспертов, зачастую один человек приносит реактивы, другой обеспечивает «техническую сторону»[61] и так далее, что делает групповую практику намного дешевле индивидуальной.[62]

К сожалению, такая традиция приводит и к повышенному риску передачи ВИЧ-инфекции и других заболеваний. Групповая инъекционная практика в России сплошь и рядом связана с коллективным пользованием шприцами.[63] В одном из обзоров 2004 г. отмечается, что результаты исследований по всей России свидетельствуют о том, что имеет место высокий процент коллективного пользования шприцами: от 36% до 82% среди городских наркопотребителей и от 22% до 65% среди опрошенных наркопотребителей из числа заключенных.[64] Помимо этого зафиксирована частая практика, когда наркотик перекачивается из шприца в шприц (либо со снятой иглой - спереди, либо сзади – с вынутым поршнем), что также повышает риск передачи инфекции.[65]

На начало 2004 года в России действовало, по оценкам, 75 программ обмена шприцев: 42 – на базе государственных организаций, 33 – на базе НПО.[66] В большинстве случаев такие программы обеспечивают наркопотребителей стерильными шприцами и презервативами, одновременно предоставляя информационно-консультационные услуги и направление на другие программы здравоохранения и социальной поддержки. Наличие по меньшей мере одной программы обмена шприцев отмечено в 56 из 89 регионов.[67] В России также можно легально приобрести шприц в аптеке. Как показывают исследования в нескольких регионах, именно аптеки остаются для наркопотребителей основным источником получения шприцев.[68]

Спектр услуг, предоставляемых на пунктах обмена шприцев, в особенности информационно-консультационного характера, делает этот канал более перспективным с точки зрения профилактики ВИЧ-инфекции, чем простая покупка шприцев в аптеке. В России неоднократно фиксировалось существенное сокращение опасного поведения, в том числе коллективной инъекционной практики, в связи с участием в программах обмена шприцев,[69] в то время как аптечный канал приобретения обычно не оказывает такого влияния. По итогам углубленного исследования поведенческой практики наркопотребителей в Тольятти в 2003 году было установлено, что ПИН, для которых главным источником шприцев служат пункты обмена, по крайней мере на 30% менее склонны к их совместному использованию, чем те, которые покупают шприцы в аптеке.[70] В среде первых также отмечается несколько более частое использование презервативов.[71]

Исследованиями установлено, что одним из важнейших факторов, влияющих на опасное поведение российских наркопотребителей, являются притеснения со стороны милиции. В ходе опроса, проводившегося в 2002 году в пяти городах, 44% наркопотребителей ответили, что за предшествующий опросу месяц их хотя бы раз останавливала милиция, причем у двух третей при этом отбирали приспособления для инъекции.[72] Более 40% респондентов заявили, что стараются не носить с собой шприц, чтобы его не обнаружили сотрудники милиции. В Тольятти было установлено, что именно страх перед задержанием служит основным мотивом того, что наркопотребители не носят с собой шприцы, что, в свою очередь, серьезно способствует коллективной инъекционной практике.[73] В результате оказалось, что наркопотребители, которых ранее задерживали за наркотики, более чем в четыре раза чаще других могли за предшествующие четыре недели воспользоваться общим шприцем. Опасаясь милиции, наркопотребители в Тольятти предпочитали не обращаться не только в пункты обмена шприцев, но и в аптеки, где покупатели шприцев часто привлекают внимание милиционеров. Аналогичная ситуация была выявлена и в ходе обследования наркопотребителей, проводившегося в 2003 году в Москве.[74]

Российская политика в области контроля за наркотиками: последние события

Программы снижения вреда, в особенности обмен шприцев, до последнего времени не имеют в России четко определенного правового статуса. Действующий Уголовный кодекс 1996 г. предусматривает ответственность за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку, пересылку либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ (статья 228), а также за склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ (статья 230).[75] Федеральный закон 1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» также прямо не рассматривает вопросы снижения вреда.[76] В последние годы многие эксперты отмечают, что отсутствие правовой регламентации программ снижения вреда позволяет правоохранительным органам считать незаконной такую деятельность, как обмен шприцев, и более того – утверждать, что программы снижения вреда могут способствовать росту наркопотребления.[77]

В декабре 2003 года к статье 230 УК было добавлено следующее примечание:

Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ.[78]

Эта поправка была немедленно воспринята некоторыми наблюдателями как прорыв в направлении законодательной защиты программ снижения вреда. НПО International Family Health заявила, что «программы снижения вреда получают в России правовую основу» и что теперь можно «с большей уверенностью» смотреть на перспективы программ обмена шприцев.[79]

Нововведение, однако, предполагает совместную разработку Минздравом и Госнаркоконтролем нормативных положений, регламентирующих деятельность программ снижения вреда для наркопотребителей. Государственный комитет по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ был сформирован в июне 2003 года[80] для координации работы всех федеральных ведомств, имеющих отношение к проблемам незаконного потребления или оборота наркотиков.[81] В подчинение новой структуре было передано, по некоторым оценкам, более 40 тыс. сотрудников правоохранительных структур, значительную часть которых составил личный состав упраздненной Федеральной службы налоговой полиции.

Нормативное регулирование программ снижение вреда должно было быть разработано к марту 2004 года, однако на момент составления настоящего доклада никаких подзаконных актов еще не появлялось. С осени 2003 года зампред Госнаркоконтроля А.Михайлов несколько раз выступал с заявлениями, которые вызывали обеспокоенность у сторонников снижения вреда вообще и программ обмена шприцев в частности. 19 ноября 2003 года за подписью А.Михайлова начальникам территориальных органов ГНК было разослано информационное письмо, в котором говорится, что руководство Комитета рассматривает обмен одноразовых шприцев для наркоманов «не иначе, как открытую пропаганду наркотиков», а «в отношении лиц, проповедующих такого рода идею», территориальным органам предлагается «принимать меры административного, а если есть основания, то и уголовного характера».[82] В письме также утверждается, что в таких странах, как Нидерланды, Швейцария, Канада и Австрия, программы обмена шприцев привели к существенному всплеску распространения наркотиков и ВИЧ-инфекции и что в Швейцарии такая программа была официально признан ошибкой. Данное письмо немедленно вызывало международную волну опровержений и выступлений в защиту эффективности обмена шприцев для целей профилактики ВИЧ-инфекции.[83]

16 февраля 2004 года в интервью Интерфаксу А.Михайлов заявил, что «Госнаркоконтроль не против того, чтобы для профилактики инфекционных заболеваний среди наркоманов бесплатно раздавали шприцы», но эти мероприятия должны быть «регламентированы совместным документом Минздрава и Госнаркоконтроля» и должны осуществляться «лечебными учреждениями и под контролем системы здравоохранения».[84] Он также добавил: «По моему убеждению, прежде чем раздавать шприцы, необходимо провести освидетельствование наркоманов на предмет заболевания ВИЧ-инфекцией и гепатитом. Одна из задач этой программы - не только предотвращение распространения, но и лечение инфекций».[85] Некоторые наблюдатели расценили это как выступление Госнаркоконтроля против анонимности пользователей программ обмена шприцев.[86] В том же интервью А.Михайлов высказался против обмена шприцев в автобусах, что может серьезно ударить по программам НПО которые, в отличие от государственных – обычно стационарных пунктов, в основном работают на мобильной основе.

А.Михайлов также негативно отзывался о привлечении наркопотребителей и отказавшихся от наркотиков к работе по профилактике ВИЧ-инфекции среди ПИН, что противоречит рекомендациям Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и опыту операторов профилактических программ в самых различных странах о том, что наставничество является едва ли не самой эффективной формой работы по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей и других маргинализованных групп.[87] Директор Международной программы снижения вреда Института «Открытое общество», активно поддерживающей обмен шприцев и другие программы снижения вреда в России и других бывших советских республиках, в интервью Хьюман Райтс Вотч отмечала:

Деятельность программ снижения вреда с первых дней ясно свидетельствует о том, что эффективнее всего с наркопотребителями работают такие же наркопотребители или те, кто отказался от наркотиков. Это вполне естественно: посторонним гораздо труднее понять повседневные проблемы наркопотребителей и убедить их в важности ВИЧ-профилактики… Существует общий глобальный консенсус о том, что услуги по профилактике ВИЧ должны предлагаться таким образом, чтобы не нарушать частную жизнь и конфиденциальность, – и это особенно важно для наркопотребителей, которые находятся в положении отверженных.[88]

В январе 2004 г. Министерство здравоохранения высказалось в поддержку программ профилактики ВИЧ/СПИДа среди представителей групп риска в целом, не уточнив, однако, своего отношения к обмену шприцев.[89] В конце февраля начальник отдела профилактики ВИЧ/СПИД Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России А.Голиусов в интервью Хьюман Райтс Вотч разъяснил, что никакого решения о закрытии или ограничении программ обмена шприцев не принималось, отметив «сильную и своевременную реакцию» на ноябрьское письмо А.Михайлова как на национальном, так и на международном уровне. По его словам, в министерстве придерживаются мнения, что «с людьми надо работать и уважать их, хотя бы по-человечески к ним относиться, и это принесет больше пользы».[90] А.Голиусов отметил, что Госнаркоконтроль негативно воспринимает обмен шприцев, однако окончательное решение о регламентации таких программ будет приниматься на межведомственном уровне. Наш собеседник в Минздраве также сказал, что выступает против тех программ обмена, которые оценивают собственную эффективность только по числу розданных шприцев: «Основная суть не в раздаче шприцев, а в работе с людьми, в изменении менталитета, в изменении понимания, ведь раздача без консультирования, только вред приносит».

Поправки в Уголовный кодекс, внесенные в декабре 2003 года, были восприняты и как открывающие возможность для пересмотра порога уголовной ответственности за хранение наркотиков в России, где традиционно для сурового приговора было достаточно очень небольшого количества.[91] В конце 1990-х годов количество героина и других наркотиков, за хранение которого наступает уголовная ответственность в виде лишения свободы, было уменьшено в России в 50 раз.[92] По мнению активистов, главным мотивом принятия поправок было, возможно, стремление «разгрузить» места заключения.[93] В соответствии с новой редакцией УК хранение без цели сбыта менее десяти средних разовых доз потребления не влечет уголовной ответственности, однако сам размер средней разовой дозы в законе не прописан – определить его должно правительство (первоначально – к 16 марта 2004 года).[94] ГНК предложил установить порог уголовной ответственности за хранение героина начиная с 0,0001 г – наименьший уровень из тех, которые известны Хьюман Райтс Вотч по странам, где законодательно введен порог уголовной ответственности за хранение наркотиков.[95] По конопле ГНК рекомендовал 0,015 г, по метамфетамину – 0,0005 г.

11 марта последовала реакция председателя Комиссии по правам человека при Президенте России, которая обратилась с протестом к премьер-министру. В заявлении говорилось, что такое решение «исказит волю законодателей, которые ввели строгую дифференциацию между потребителями наркотиков и теми, кто их распространяет». Э.Памфилова предложила подключить Комиссию к согласованию более разумного порога уголовной ответственности.[96] В итоге Госдума перенесла введение в действие соответствующей статьи на 16 мая 2004 года.

Заместительная терапия, в том числе на основе метадона, получившая широкое признание во многих странах как эффективное средство ограничения передачи ВИЧ-инфекции среди ПИН, в России остается вне закона, и поправки 2003 года никак не сказались на ситуации. Метадон подпадает под действие всех трех «антинаркотических» конвенций ООН,[97] однако в большинстве стран-участников имеются программы, которые позволяют заменить героиновые инъекции неинъекционным приемом метадона. В России же, как представляется, ни Минздрав, ни Госнаркоконтроль не склонны пересматривать статус-кво. Так, в Минздраве нам сказали, что имеют «противоречивую» информацию об опыте других стран, и сослались на рассказы самих наркопотребителей о том, что «если слезешь с метадона, то «ломает» так, что хуже, чем с героина».[98]

Отказ России легализовать метадон и поддержать заместительную терапию критикуется многими международными экспертами. Институт «Открытое общество» отмечает, что, сохраняя метадон вне закона, Россия лишает себя одного из потенциально наиболее эффективных способов остановить грозящий ей сокрушительный накат СПИДа.[99] В интервью Хьюман Райтс Вотч признанный авторитет в области заместительной терапии Роберт Ньюман говорил:

Бессовестно иметь такое смертельно опасное состояние, как героиновая зависимость, и отказываться сделать доступным лечение, которое признано и безопасным, и эффективным. Приверженность излечению ВИЧ/СПИДа и ограничению его дальнейшего распространения среди всего населения немыслима без борьбы с инъекционной практикой, а это, в свою очередь, требует активного использования метадоновой поддержки, если речь идет об охвате значительного числа людей. Отказ российских властей разрешить метадоновую терапию зависимости от опиатов можно было бы понять, если бы была альтернатива – хоть какая-нибудь. Фактом, однако, является то, что никакой альтернативы нет.[100]

В большинстве других государств на пространстве бывшего СССР заместительная терапия на основе метадона или бупренорфина доступна уже на протяжении ряда лет.[101]

Результаты исследования Хьюман Райтс Вотч

Введение

Санкт-Петербург, население которого составляет около 5 млн. человек, является вторым по величине городом в России. В 2003 году он отпраздновал 300-летие со дня основания. Наряду с Москвой Санкт-Петербург является одним из двух российских городов, которые в политико-административном плане не зависят от соответствующей области, имея свое правительство и законодательное собрание. Вопросами здравоохранения занимается отдельный городской комитет, который вправе принимать собственные нормативные акты в рамках федерального законодательства.

Санкт-Петербург исторически является активной зоной наркопотребления с самым большим по стране удельным числом преступлений, связанных с наркотиками. В 1999 году на 100 тыс. населения приходилось 315 наркопреступлений, что более чем в два раза превышает аналогичный показатель по Москве (149 на 100 тыс.)[102] В соответствии с общероссийской тенденцией, проявившейся в городе намного рельефнее, количество наркопреступлений в Санкт-Петербурге выросло в 20 раз с 1990 по 1999 гг.[103] Обследование 5 российских городов в 2002 году показало, что петербургские наркопотребители чаще других прибегают к совместному пользованию шприцами: 48 из 221 респондента пользовались общим шприцем за месяц, предшествовавший их первому обращению в программу обмена.[104] Точное число наркопотребителей в городе неизвестно; по некоторым оценкам, в 2001 году оно могло составлять 100 тыс. человек.[105]

Эпидемия ВИЧ/СПИДа охватила город сравнительно недавно и очень быстро. По данным обследований, в 1998 году ВИЧ-инфицированными были 4% ПИН, в 1999 г. – 12%, в 2000 г. – 19% и в 2001 г. – 36%.[106] На февраль 2004 года в городе было зарегистрировано 21900 ЛВС (по результатам государственного ВИЧ-тестирования). По оценке городского СПИД-центра, реальное число ЛВС приближается к 50 тыс.[107] Федеральный СПИД-центр в январе 2004 года оценивал распространение ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге на уровне 480 случаев на 100 тыс. населения, что более чем в два раза превышает общероссийский показатель в 182/100 тыс. и существенно превосходит данные по Москве – 363/100 тыс.[108]

Как и в большинстве российских регионов, значительную часть ЛВС составляют потребители инъекционных наркотиков, хотя в последнее время отмечается рост ВИЧ-инфекции среди лиц, которые наркотики не употребляют. Если в 2001 году с инъекционным наркопотреблением был связан 91% новых случаев заражения, то в 2002 году только 85%.[109] Рост данных о распространении ВИЧ-инфекции среди населения часто бывает связан со статистикой по беременным женщинам. Если в 2000 году в городской инфекционной больнице им. Боткина, где принимают ВИЧ-инфицированных рожениц, у таких пациенток было принято 15 родов, то в 2003 году – уже около 470.[110] В 2002 году ВИЧ-инфекция была выявлена у почти 1% петербургских студентов, что является довольно зловещим показателем для категории населения, которая обычно не считается группой риска.[111]

Эпидемия затронула и другие группы риска в Санкт-Петербурге. НПО «Гуманитарное действие» (преемник другой петербургской НПО, оказывавшей наркопотребителям услуги по профилактике ВИЧ с 1996 года) совместно с Детским фондом ООН и городской санитарно-эпидемиологической лабораторией провела серию обследований по выявлению распространения ВИЧ-инфекции. Было установлено, что если в 2000 году в группе из 200 беспризорных детей ВИЧ-инфицированными были 8%, то в 2001-2002 г. – уже более 10%.[112] Распространение гепатита С в этой категории населения выросло с 19% в 2000 г. до более 25% в 2002 г. Беспризорные дети, число которых в Санкт-Петербурге оценивается в 15-25 тысяч, являются уязвимыми для наркопотребления и сексуальных посягательств.[113]

По оценке НПО «Гуманитарное действие», в начале 2004 года из примерно 8 тыс. петербургских РКС более 90% были потребителями инъекционных наркотиков, в подавляющем большинстве случаев – героина.[114] Одним из исследований 2000 г. было установлено, что среди петербургских наркопотребителей-женщин, которые регулярно оказывают сексуальные услуги коммерческого характера, 65% были ВИЧ-инфицированными.[115]

Деятельность городских властей в области ВИЧ/СПИДа

Администрацией Санкт-Петербурга предпринимается целый ряд шагов по борьбе как с самой эпидемией, так и с дискриминацией, с которой сталкиваются ЛВС. Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее – СПИД-центр) ввел систему конфиденциальной регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции, выявляемых по результатам тестирования, при которой учет ведется обезличенно.[116] Соблюдение конфиденциальности результатов тестирования в СПИД-центре подтверждают и ЛВС, с которыми встречались представители Хьюман Райтс Вотч. В 2002 году городское законодательное собрание, со своей стороны, пошло на нетипичный для России шаг, приняв положение об обязанностях работников здравоохранения в отношении ЛВС. Поводом для принятия такого решения послужили, в том числе, несколько случаев отказа ВИЧ-инфицированным в помощи в городских медицинских учреждениях.[117]

Городским СПИД-центром разработаны новаторские компьютерные обучающие программы по ВИЧ/СПИДу и другим ИППП для школьников, которые ранее не охватывались такими программами. Активным сторонником обеспечения ЛВС доступа к лечению является главный инфекционист городского комитета по здравоохранению А.Рахманова. Инфекционная больница им. Боткина, где, наряду со СПИД-центром, принимаются ВИЧ-инфицированные пациенты, в том числе беременные женщины, проявляет готовность к сотрудничеству с НПО в деле профилактики ВИЧ-инфекции и консультирования ЛВС.[118] Последние, как и потребители инъекционных наркотиков, в интервью Хьюман Райтс Вотч говорили много доброго об этих инициативах и том, что вообще делается в городе для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

По случаю Всемирного дня борьбы со СПИДом (1 декабря) в 2003 году петербургские неправительственные группы провели митинг в защиту прав ЛВС, включая право на антиретровирусную терапию. На митинг собралось около тысячи человек - беспрецедентное число участников для мероприятий по этой тематике в России. Собравшиеся говорили в основном о необходимости антиретровирусного лечения и о том, что многие петербургские ЛВС не могут воспользоваться ограниченными возможностями, которые предоставляются государством в этой области. 10 февраля 2004 года губернатор Санкт-Петербурга В.Матвиенко заявила прессе: «Несмотря на большие затраты, больных без лечения оставлять нельзя. При любых обстоятельствах деньги на эти цели будут выделяться».[119] В начале 2004 года основная часть средств на программы в области ВИЧ/СПИДа поступала из городского бюджета, в то время как доля федерального финансирования была незначительной.

Результаты проведенного Хьюман Райтс Вотч исследования свидетельствуют о том, что, несмотря на всю важность предпринятых городом шагов, остается ряд областей, в которых нарушения прав человека не позволяют представителям групп риска защититься от ВИЧ-инфекции, а больным СПИДом – от дискриминации и произвола. Речь идет о притеснениях со стороны милиции и других факторах, ограничивающих доступность к мероприятиям по ВИЧ-профилактике, о притеснениях наркопотребителей в правоохранительной системе в целом, об отсутствии профилактики для наркопотребителей в местах заключения, а также о дискриминации, связанной с неадекватными представлениями о ВИЧ/СПИДе в обществе.

Проблемы профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков

На начало 2004 года в Санкт-Петербурге официально действовали четыре программы обмена шприцев: мобильная, стационарная при больнице им. Боткина (обе – по линии НПО «Гуманитарное действие»), а также на базе городского СПИД-центра и наркологического диспансера.[120] Последняя, по словам нескольких наших собеседников, особенной активностью не отличалась. При этом как наркопотребители, так и операторы программ в интервью Хьюман Райтс Вотч отмечали, что основным источником шприцев для ПИН остаются аптеки. Цена шприца в круглосуточной аптеке в феврале 2004 года составляла 3 рубля (совершеннолетним продается неограниченное количество). Затруднение представителями власти доступа как точкам обмена шприцев, так и к аптекам служит серьезным фактором, препятствующим профилактике ВИЧ-инфекции.

В интервью Хьюман Райтс Вотч наркопотребители раз за разом говорили, что милиция «пасет» аптеки, особенно круглосуточные, вследствие чего покупка шприца становится проблемой. 25-летний Борис К., только что обменявший несколько сотен шприцев в мобильном пункте НПО «Гуманитарное действие», рассказывал: «С аптеками есть проблемы… Иногда они сами в милицию стучат, а иногда менты просто ошиваются поблизости». 26-летняя Наталья Р., прекратившая принимать наркотики: «С круглосуточными аптеками хотели как лучше сделать. Ночь для наркоманов – самое опасное время: они ночью колются. Но только несколько аптек открыто, и их милиция пасет – когда в форме, когда в штатском».[121] «Ночью в аптеку никто за шприцами не пойдет – слишком рискованно. Иногда там даже менты сидят», - говорит 28-летняя Мария К.

36-летний Владимир А., назвавшийся наркоманом со стажем: «Многие лучше будут грязными иголками колоться, чем с милицией связываться. Милиция у остановок [мобильного пункта] дежурит или у аптек, где шприцы продают. Поймают со шприцами, даже если героина нет – забрать могут, или надо 500 долларов отдать. Некоторые аптеки даже сами в милицию стучат». 22-летний Виктор Б., прекративший употреблять наркотики: «Я сам в таком районе жил. Менты всю ночь [у аптеки] стоят, молодежь караулят». По его словам, раньше, чтобы в аптеку не ходить, «мы старые шприцы не выбрасывали. Собирали их, промывали, потом в надежном месте прятали». Представители Хьюман Райтс Вотч дважды в районе полуночи посещали круглосуточные аптеки, и в одном случае встретили наряд милиции, однако при покупке шприцев никаких вопросов нам не задавали и препятствий не чинили.

Программы обмена шприцев предлагают альтернативу аптекам, оказывая дополнительно услуги по консультированию и направлению на лечение и программы помощи для наркопотребителей. Мобильный пункт НПО «Гуманитарное действие» (автобус) работает в Санкт-Петербурге с 1997 года. В начале 2004 года за день через него проходило до 70 человек.[122] По словам сотрудников НПО, в первые годы у них были определенные проблемы с милицией, однако со временем препятствий стало меньше. В интервью Хьюман Райтс Вотч один наркопотребитель рассказывал о неприятностях с милицией поблизости от мобильного пункта в 1999 году, другой сообщил, что к его знакомому «прицепились» после автобуса в 2001 году.[123]

Даже если допустить, что такие инциденты остались в прошлом, не вызывает сомнения, что страх перед милицией по-прежнему отталкивает часть наркопотребителей от мобильного пункта обмена шприцев. «Автобус как на ладони. У всех на глазах, и спрятаться негде», - говорит Илья С. «Если бы мне нужно было через весь город добираться, тогда не поехал бы», - заметил Павел О., живущий поблизости от одной из точек, где регулярно останавливается автобус. 26-летний Дмитрий Л.: «Некоторые к автобусу не ходят, даже если близко, потому что милиции боятся. Как-то раз [в мае 2003 года] я к автобусу на своей машине подъехал – не за шприцами, нет, просто помочь на раздаче. Запарковался рядом. У меня на стекле стикер был [от «Гуманитарного действия»], а менты все равно три раза подходили, все спрашивали, что я здесь делаю. Это отдельные случаи такие, но бывает все же».

По словам координатора программы обмена шприцев в больнице им. Боткина Игоря Пискарева, боязнь наткнуться на милицию отталкивает некоторых наркопотребителей не только от мобильных, но и от стационарных пунктов: «Разумеется, в такое место не каждый пойдет… Питер - город большой. Многим добираться долго. А на обратном пути они со шприцами будут, милиция может прицепиться… На уровне руководства милиции есть понимание, и обычно они поддерживают, но иногда им просто надо разнарядку на аресты выполнить».[124] Сотрудник программы Анна Чикачева добавила: «Приносить в центр старые шприцы – это тоже проблемы могут быть… Милиция просто денег хочет. Бывает, они даже иголки не отбирают».[125] По мнению И.Пискарева, одним из вариантов решения проблемы могло бы стать создание точек обмена шприцев в различных районах.

Несколько наркопотребителей в интервью Хьюман Райтс Вотч рассказывали, что их задерживали только за то, что у них при себе имелись шприцы (что не запрещено российским законодательством) или следы от уколов на руках. Говорит 23-летний Федор Н. [задерживался за шприцы]:

Основное – для чего задерживали – узнать о местах распространения наркотиков. Понятно, что если ты кому-то что-то расскажешь, об этом все равно узнает тот круг, с которым ты общаешься, и очень тяжело потом будет. Там задали прямой вопрос: где покупаешь? Если у тебя нашли шприц и по тебе видно, что ты наркоман, то если ты скажешь, что ты не знаешь, то ты врешь. … С наркотиками сразу же, конечно, ставили перед выбором: или прямо сегодня отвозят в изолятор, или везти их надо, чтобы человек встретился с продавцом.[126]

Как и многие другие наши собеседники, он отметил, что достаточных размеров взятка может решить все проблемы.

В последние два года НПО «Гуманитарное действие», имеющая самый большой опыт обмена шприцев в Санкт-Петербурге, пошла на нетрадиционный шаг, попытавшись разъяснить городским органам внутренних дел значение таких программ для профилактики ВИЧ-инфекции. Руководитель этой НПО Александр Цеханович отмечал: «Я встретился со всеми начальниками. Они производят очень хорошее впечатление, с образованием, и они абсолютно понимают все, что мы делаем. Но, говорят, им же звездочки дают за арест наркоманов: ‘Мы не можем вот так просто сказать нашим людям, чтобы перестали наркоманов забирать – это ведь один из показателей, по которому их работа оценивается’». Несмотря на это, НПО «Гуманитарное действие» удалось в конце 2003 года провести тренинг для группы сотрудников милиции с участием людей, переставших употреблять наркотики, и ЛВС.

Упоминавшийся выше Игорь Пискарев обращал внимание на то, что для тех наркопотребителей, которые не могут или не хотят покупать шприцы в аптеке, притеснения со стороны милиции являются серьезной проблемой, поскольку в городе действует лишь несколько пунктов обмена. Относительно целесообразности расширения их сети медработники, с которыми встречались представители Хьюман Райтс Вотч, высказывали разные мнения. Так, зам. главврача больницы им. Боткина В.Мусатов считает существующие программы недостаточными для такого города, как Санкт-Петербург, в то время как главврач СПИД-центра Е.Виноградова не видит необходимости в расширении сети обмена шприцев.[127]

Национальные и международные нормы

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому человеку «право на охрану здоровья и медицинскую помощь», причем последняя «в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».[128] Статья 19 содержит широкие гарантии от дискриминации в реализации конституционных прав и свобод.

Международное право признает за каждым человеком право на доступ к жизненно необходимым услугам здравоохранения без репрессалий или дискриминации. В настоящем докладе описываются действия государства, которые прямо ограничивают возможности ПИН по защите себя от инфекционных заболеваний и других осложнений, вызываемых употреблением наркотиков. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП), ратифицированный Россией, в статье 12 предусматривает «право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья».[129] МПЭСКП требует от государств-участников принимать все необходимые меры для «предупреждения и лечения эпидемических … заболеваний и борьбы с ними», включая «осуществление профилактических и просветительских программ по поведенческим заболеваниям, таким как инфекции, передаваемые половым путем, в особенности ВИЧ/СПИД».[130] Реализация права на наивысший достижимый уровень здоровья предполагает не только доступ к системе здравоохранения; по заключению Комитета ООН по экономическим, социальным и культурным правам, государства также должны предпринимать убедительные шаги по содействию здоровью и воздерживаться от действий, которые ограничивали бы возможности людей по охране собственного здоровья.[131] Законодательство и практика, которые «могут привести к … излишней заболеваемости или предотвратимой смертности» прямо нарушают право на наивысший достижимый уровень здоровья.[132]

Последнее непосредственно относится к действиям государства, которые мешают попыткам людей защититься от смертоносной эпидемии. Эффективность обмена шприцев для профилактики ВИЧ-инфекции, гепатита С и других передающихся через кровь инфекций никем не оспаривается. Специалисты в области здравоохранения едины во мнении о том, что доступ к стерильным шприцам не способствует росту наркопотребления и не отталкивает наркопотребителей от лечения.[133] На практике именно почти полное отсутствие гуманных методов лечения наркомании в России и сама природа наркотиков остаются главными факторами того, что некоторые не смогут или не захотят отказаться от их употребления. Отсечение этой категории населения от доступа к стерильным шприцам равносильно смертному приговору за незаконное употребление наркотиков.

Многосторонними организациями, такими, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), издан целый корпус рекомендаций и деклараций в области борьбы с распространением ВИЧ-инфекции с помощью мероприятий по охране здоровья наркопотребителей. Так, ВОЗ считает обмен шприцев и свободную продажу их в аптеках «двумя стратегиями, доказавшими свою эффективность» в сокращении распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.[134] В Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (ООН, 2001 г.) содержится заявление о намерении к 2005 году «обеспечить разработку и принятие во всех странах … широкого круга профилактических программ», направленных, в том числе, на расширение доступа к стерильным шприцам и принятие мер по уменьшению вреда, причиняемого в результате употребления наркотиков.[135] Комиссия ООН по наркотическим средствам не высказалась в поддержку этих усилий, однако в марте 2002 года приняла резолюцию по проблеме ВИЧ и наркопотребления, в которой к государствам-участникам обращается призыв «предпринять и активизировать усилия по повышению осознания взаимосвязи между употреблением наркотиков и распространением ВИЧ-инфекции, гепатита С и других инфекций, передающихся через кровь», а также «учитывать потенциальные последствия распространения [таких заболеваний] при разработке, осуществлении и оценке стратегий и программ сокращения незаконного спроса на наркотики и их предложения».[136]

В 1998 году ЮНЭЙДС и Управление верховного комиссара ООН по правам человека выпустили Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека, отражающие консенсус государственных и неправительственных специалистов и сообществ ЛВС, в соответствии с которыми «законы, касающиеся общественного здравоохранения, должны предусматривать финансирование государственных органов здравоохранения и обеспечивать им возможности для оказания всевозможных услуг в целях профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, включая … услуги по снабжению чистыми материалами для инъекций».[137] И далее: «Уголовное законодательство не должно препятствовать государствам использовать меры, уменьшающие риск передачи ВИЧ среди шприцевых наркоманов… При пересмотре уголовного законодательства необходимо учитывать следующие аспекты: разрешение или легализация и поощрение программ по обмену игл и шприцев; отмена законов, объявляющих противозаконными хранение, распространение и раздачу игл и шприцев».[138]

Другие проявления притеснений и произвола в отношении наркопотребителей и РКС со стороны правоохранительных органов

В интервью Хьюман Райтс Вотч многие наркопотребители и сотрудники программ снижения вреда отмечали, что помимо вышеописанных, петербургские наркопотребители целенаправленно подвергаются характерным нарушениям со стороны милиции, которые включают целый ряд процессуальных нарушений при аресте и содержании под стражей. В определенных пределах это может иметь отношение к предмету настоящего доклада, как дополнительный фактор, отталкивающий наркопотребителей от программ профилактики ВИЧ/СПИДа и других заболеваний, в особенности когда это связано с необходимостью проделывать долгий путь через районы «повышенной активности» милиции. 38-летний Павел О. рассказывает о своем задержании в марте 2003 года. По его словам, раньше у него никогда не было проблем с милицией:

Наверное, специально подставили. Я квартиру тогда продавал, многие знали об этом. Милиция знала, что у меня большие деньги могут быть. В тот вечер у меня с собой эфедрин был, а милиция сказала, что героин. Я мимо отделения шел – надо быть полным идиотом, чтобы вот так героин носить, кого угодно спросите. Менты от меня кучу денег хотели. 500 долларов потребовали – никогда бы столько не потребовали, если бы не знали, что смогут получить. [За время двух суток под стражей] о еде разговора вообще не было. У меня даже аспирин отобрали: я грипповал тогда. Почему отпустили? Так я тогда такой больной был, что не понимал, о чем спрашивают. Но постановление об аресте подписать пришлось. Они человека забирают и ждут, когда ломать начнет, а потом про связи спрашивают. Первый вопрос – это всегда: «Деньги есть?» Если нет: «У кого-нибудь стрельнуть можешь?» Им наплевать даже, где ты наркотики берешь, интересует только, сколько можешь заплатить сразу и сколько потом.[139]

Как и многие другие наши собеседники из числа наркопотребителей, Павел О. не мог позволить себе адвоката, и ему был предоставлен назначенный защитник: «За него платить не надо, ну и сервис соответствующий. Разве что пару слов сказал. Когда судья спросил, есть ли возражения против обвинения, он только головой покачал. Я пытался сам говорить, но судью это раздражало».

Несколько наркопотребителей рассказывали, как в милиции им предлагали дать показания на других, чтобы избежать ареста или длительного содержания под стражей. 24-летний Дмитрий Л. рассказывает об одном из эпизодов 2003 года:

Меня взяли у входа в дом, где наркотики продавались. Предложили с ними контрольную закупку сделать. Я отказался, а они меня бить стали по рукам и ногам, и еще стволом заехали. Доставили в отделение, но на следующее утро отпустили. Все грозились мне наркотики подбросить, но почему-то обошлось – потеряли ко мне интерес.[140]

Многие наркопотребители рассказывали, что забрать могут не только за шприцы, но и за наличие на руках характерных следов от уколов, которые сотрудники милиции проверяют у тех, кто кажется им подозрительным. 25-летнего наркопотребителя Бориса К. остановили на улице:

Спрашивают, куда это я направляюсь. Наркоманов вообще за людей не считают, все что хочешь могут сделать. Это у них в мозгах так: наркоманы ниже всех, потом алкоголики и цыгане. У них наркоман всегда виноват. А вычисляют по внешности. Руки заставляют показать: если следы от уколов – деньги требуют: или платишь, или в отделение. Тогда меня забрали, а в другой раз стольник [рублей] в паспорт вложил, и пронесло. Вот так это и бывает.[141]

Руководитель НПО «Дело» Александр Румянцев (занимается вопросами поддержки ЛВС и наркопотребителей) также отмечал, что «часто наркотики побрасывают. Если милиция наркомана остановит и следы от иголок найдет – наркотики подкинут, а потом изобьют или еще что».[142] Виктор Б., дважды отбывавший короткие сроки за торговлю наркотиками, рассказывает: «Я знал, где героин достать, а другие – нет. Вот мне деньги и дали, я пошел, купил. Там немного было, милиция больше подкинула».[143] Другой наш собеседник, прекративший принимать наркотики, говорил, что на задержанных наркопотребителей могут с легкостью «повесить» дополнительные обвинения: «Если ты слабый – получишь статью, слабым быть нельзя».[144] Большинство наших собеседников подчеркивали, что на собственном опыте убедились, что от милиции всегда можно откупиться.