(New York) – La baisse du soutien des donateurs internationaux aux services de base en Afghanistan restreint l’accès des femmes aux soins de santé essentiels, a déclaré Human Rights Watch dans un rapport rendu public aujourd’hui. D’autres coupes sont à prévoir dans les mois à venir, après l’annonce par le président américain Joe Biden que les États-Unis retireront toutes leurs forces d’Afghanistan d’ici le 11 septembre 2021.
Le rapport de 39 pages, intitulé « ‘‘I Would Like Four Kids – If We Stay Alive’’ : Women’s Access to Health Care in Afghanistan” » (« ‘‘Je voudrais quatre enfants – si nous pouvons rester en vie’’ : L’accès des femmes aux soins de santé en Afghanistan »), identifie les obstacles qui empêchent femmes et filles afghanes d’obtenir des soins de santé et la détérioration du système de santé consécutive au désengagement international. La baisse du financement des donateurs internationaux a déjà eu un impact néfaste – et potentiellement létal – sur la vie de nombreuses femmes et filles, ayant réduit leur accès aux soins de santé ainsi que la qualité des prestations.
« Les donateurs internationaux attendent de voir si le retrait des troupes étrangères mènera à un contrôle renforcé du pays par les talibans », a déclaré Heather Barr, codirectrice par intérim de la division Droits des femmes à Human Rights Watch. « Mais ceci ne devrait pas être une excuse pour réduire les fonds destinés aux services essentiels, que les organisations d’aide ont réussi à fournir dans des zones peu sûres qui sont déjà contrôlées par les talibans. »
Pour ce rapport, Human Rights Watch s’est entretenu avec 56 personnes en Afghanistan en mars et avril 2021, dont 34 femmes à propos de leurs expériences en matière d’accès aux soins, et 18 personnes afghanes travaillant dans le secteur de la santé, dont le ministre de la Santé publique.
Au cours des deux dernières décennies, le gouvernement afghan a dépendu du soutien des bailleurs de fonds internationaux pour financer des services essentiels comme les soins de santé. Mais ce soutien décline depuis des années et cette tendance se poursuivra de toute évidence, peut-être brutalement, a déclaré Human Rights Watch. En 2013, les États membres du Comité d’aide au développement de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ont contribué à hauteur de 141 millions de dollars US à l’aide à la santé et à la population en Afghanistan. En 2019, ce chiffre avait chuté de 26 %, passant à 105 millions de dollars US.
Le gouvernement afghan n’a guère les capacités à court terme d’assurer sa propre autonomie, plus de 75 % de son budget étant couvert par les donateurs internationaux. En 2020, les revenus intérieurs durables du pays ont chuté de 2,8 % par rapport à 2019, en grande partie en raison du ralentissement économique dû à la pandémie de Covid-19.
Comme les hôpitaux sont à court de moyens pour payer les fournitures médicales de base, ils facturent des articles auparavant gratuits. De nombreux patients ne peuvent pas payer ou même se permettre d’être transporté dans des établissements de santé qui sont parfois éloignés de leurs domiciles. Les progrès sur certains indicateurs clés, tels que l’accès aux soins prénataux et l’assistance à l’accouchement, stagnent, quand ils ne subissent pas de revers.
« Tout est contrôlé par les talibans, les gens sont pauvres et il n’y a pas de travail », a déclaré un médecin de la province de Kapisa, située au nord-est de Kaboul. « Les cliniques sont éloignées, souvent [les femmes qui accouchent] meurent ou le bébé meurt…Les gens n’ont même pas d’argent pour se rendre au centre de soins, dans un hôpital public, et même à l’hôpital gouvernemental, il faut payer les médicaments. »
Les femmes et les filles ont du mal à obtenir les informations de bases relatives à la santé et à la planification familiale. Des formes modernes de contraception et de soins prénataux et postnataux indispensables sont souvent indisponibles. Les traitements modernes pour le cancer et la fertilité ainsi que les soins de santé mentale sont largement inexistants, de même que les soins préventifs de routine tels que les frottis cervicaux et les mammographies ; et une grande partie des accouchements se déroulent en l’absence d’un professionnel qualifié.
Les femmes ont souvent plus d’enfants qu’elles ne le souhaitent en raison du manque d’accès à la contraception moderne. Elles font face à des grossesses à risque liés à l’insuffisance des soins et subissent des procédures médicales qui pourraient être effectuées de manière plus sûre avec des techniques plus modernes. La mortalité maternelle et infantile reste très élevée en Afghanistan.
Outre le retrait annoncé des États-Unis, d’autres États membres de l’OTAN prévoient de retirer leurs troupes. Les Afghans avec lesquels Human Rights Watch s’est entretenu ont dit craindre que les talibans n’exercent un contrôle croissant sur leurs vies ou que le niveau déjà élevé des violences dans le pays ne s’intensifie. L’emprise croissante des talibans et les seuils toujours plus élevés de violences ont des conséquences sur l’appui des donateurs à l’Afghanistan, y compris sur la santé des femmes.
Il est essentiel que les donateurs priorisent la réponse aux besoins urgents des Afghan·e·s, y compris les soins de santé que nécessitent femmes et filles, a préconisé Human Rights Watch. Les États-Unis et les autres pays militairement présents en Afghanistan devraient évaluer l’aide qu’il est nécessaire d’apporter à la population et leur engagement à la fournir indépendamment de la décision de retirer leurs forces. Ces États devraient pleinement mesurer l’ampleur et l’urgence des besoins qui se posent en Afghanistan et ne pas instrumentaliser les développements politiques et sécuritaires dans ce pays pour justifier leur désengagement au moment où l’assistance internationale est plus que jamais nécessaire.
« Il ne devrait pas être question d’abandonner les Afghanes à ce moment crucial, elles qui sont souvent confrontées aux douloureux dilemme qui se pose entre nourrir leur famille ou prendre soin de leur propre santé », a conclu Heather Barr. « Le financement international du système de santé afghan est une question de vie ou de mort et à chaque coupe budgétaire, des femmes mourront. »
Informations complémentaires issues du rapport
Coût élevé des soins
Âgée de 27 ans, Zarmina (ce nom et d’autres sont des pseudonymes) s’est rendue à l’hôpital alors qu’elle s’apprêtait à accoucher de son quatrième enfant. Elle n’avait jamais reçu de soins prénataux lors de ses grossesses précédentes parce que sa famille n’en avait pas les moyens et qu’elle craignait d’avoir besoin d’une césarienne. « J’ai déjà acheté des gants et d’autres articles nécessaires pour aujourd’hui, cela m’a coûté 2 000 afghanis [soit 26 dollars US] », a-t-elle déclaré. « Si j’ai besoin d’une césarienne, je n’aurais plus d’argent. J’avais 2 000 afghanis et j’ai tout dépensé. »
Freshta, âgée de 38 ans, et originaire de Shamali, a déclaré que son mari avait emprunté 15 000 afghanis (environ 195 dollars US) pour payer les frais de déplacements, médicaments et articles nécessaires pour qu’elle subisse une ablation de kystes ovariens dans un hôpital gouvernemental de Kaboul. « C’est la première fois de toute ma vie que je me suis retrouvée à l’hôpital », a-t-elle expliqué. « Je pensais que tout était gratuit, mais j’ai dû payer des gants, de la nourriture, des médicaments et faire des analyses sanguines dans un laboratoire extérieur et payer pour cela. »
Distance éloignée des services disponibles
« S’il n’y a pas d’affrontements, cela prend cinq heures [de route]. S’il y a des combats, nous n’en savons rien », a témoigné Zahra, âgée de 25 ans, qui s’est rendue de Ghazni à un hôpital de Kaboul pour y donner naissance à son deuxième enfant. Elle souffre d’hypertension et les médecins de l’hôpital gouvernemental de Ghazni ont déclaré qu’ils ne pouvaient pas la soigner. « Ils pensaient que ce n’était peut-être pas un accouchement normal et que le bébé pourrait avoir besoin de soins spécifiques qu’ils n’étaient pas en mesure de fournir », a souligné Zahra. Lors de sa première grossesse, elle s’était heurtée aux mêmes difficultés et avait été retardée de plusieurs heures par des hostilités sur le même trajet, alors qu’elle était en route pour Kaboul, où elle devait subir une césarienne de toute urgence.
« Il n’y a pas de médecin dans [ma région de] Ghorband [un district dangereux de la province de Parwan], il y a des combats dans cette région, c’est un fief des talibans », a expliqué Shirin Gul, âgée de 65 ans. Elle avait déjà été déplacée de son village lorsque elle a commencé à avoir des saignements vaginaux et ressenti une protubérance croître au niveau de l’aine. « Il y a eu des affrontements, ils ont incendié des maisons, dont la mienne, ont volé tout ce que nous possédions et détruit notre jardin », a-t-elle déploré. Après son arrivée à l’hôpital de Kaboul, les médecins l’ont opérée et lui ont retiré une masse pelvienne de 2,5 kilos.
Absence de moyens de contraception moderne
« J’ai fait de mon mieux pour ne pas donner naissance à celui-ci », a confié Farzana, âgée de 36 ans, à propos de son sixième fils, âgé d’un an. « J’ai appliqué les conseils que tout le monde m’avait donnés, mais rien n’a fonctionné… Ils m’ont dit de manger du safran, de prendre de l’ibuprofène et d’autres médicaments puissants, 500 milligrammes de n’importe quoi. D’ingérer des graines noires. J’ai même tenté de sauter d’une hauteur. » Avant la pandémie de Covid-19, la famille de Farzana était déjà très pauvre et pendant la pandémie, son mari a perdu son travail de tailleur et la famille vivait alors principalement de pain et de thé. Le personnel d’un hôpital géré par Médecins sans frontières (MSF) s’est entretenu avec elle de ses options contraceptives après la naissance de son cinquième enfant. Elle et son mari ont utilisé des préservatifs par la suite, mais elle est à nouveau tombée enceinte.
« J’ai une maladie mentale et ne peux pas prendre de pilules. Je ne fais pas d’injections. Donc, la seule option, c’était la ligature des trompes », a expliqué Sediqa, qui avait donné naissance à son quatrième enfant trois jours plus tôt par césarienne. « Je voulais le faire il y a trois jours, mais les médecins ont dit qu’ils ne savaient pas si j’avais la permission de mon mari, et qu’il était donc trop tard. Je reviendrai dans 37 jours avec son autorisation. Mon mari doit signer ou donner son empreinte digitale. » Sediqa, qui travaille comme femme de ménage et gagne 6 000 afghanis par mois (environ 78 dollars US), pensait que son mari serait d’accord : « Il ne peut même pas s’offrir ses propres repas, c’est moi qui les paie. Alors, il devrait être d’accord. »
Conditions de travails difficiles pour les personnels de santé
Les sages-femmes d’un hôpital public ont expliqué qu’elles travaillaient 24 heures sur 24, sans repos ni repas suffisants, et privées d’accès à une pièce individuelle ou à des vestiaires. Chaque équipe, formée de quatre d’entre elles, s’occupe d’environ 45 à 50 naissances par shift. Une sage-femme occupant un poste de direction a déclaré qu’avec son salaire mensuel de 10 000 afghanis (soit 130 dollars US), elle soutenait sept proches. Lorsqu’elle a contracté le Covid-19, elle et les membres immédiats de sa famille manquaient de ressources pour se mettre en quarantaine, sauf dans une tente placée à l’extérieur du domicile de sa famille élargie, en plein hiver. Les conditions étaient si éprouvantes que son petit neveu en est mort. Les personnels de santé ont eu un accès limité aux équipements de protection individuelle et une enquête en ligne auprès de plus de 900 travailleur·euse·s de ce secteur a révélé que 85 % avaient été testés positif·ive·s au Covid-19.
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